תביעת נכות כללית בביטוח לאומי: המדריך המלא לקבלת הקצבה

מחלה קשה, פציעה או החמרה במצב בריאותי קיים, יכולים לשבש את שגרת החיים ולפגוע אנושות ביכולת להתפרנס. בדיוק למצבים אלו נועדה קצבת נכות כללית של המוסד לביטוח לאומי.

אלא שהדרך אל הקצבה רצופה במכשולים בירוקרטיים. מבוטחים רבים שמגישים את התביעה באופן עצמאי, נתקלים בחומה של טפסים, ועדות רפואיות מתישות ודחיות שרירותיות. הסיבה העיקרית לדחייה היא לא שהאדם אינו חולה, אלא שהוא לא ידע איך לתרגם את המחלה שלו ל"שפה" של ביטוח לאומי.

במשרד עו"ד שרון גליק ושות', אנו מתמחים בליווי תובעים מול המוסד לביטוח לאומי. המטרה שלנו במאמר זה היא לעשות לכם סדר בבלגן, להסביר את המושגים המבלבלים ולעזור לכם להבין: האם מגיעה לכם קצבה, ואיך משיגים אותה?

מי זכאי להגיש תביעת נכות כללית?

בניגוד לתאונת עבודה (שחייבת לקרות בזמן העבודה), נכות כללית מכסה כל מצב רפואי שמגביל את התפקוד, לא משנה מתי ואיפה הוא קרה. התנאים הבסיסיים לזכאות ("כרטיס הכניסה"):

1. תושב/ת ישראל מגיל 18 ועד גיל פרישה.

2. הכנסתכם כשכירים או עצמאיים נמוכה מ-7,122 ₪ (נכון ל-2024) או שאינכם עובדים כלל.

3. אתם עומדים ב"מבחן הכפול": סף רפואי וסף תפקודי (הסבר מיד).

המוקש הגדול: ההבדל בין "נכות רפואית" ל"אי כושר"

זו הנקודה שבה רוב האנשים נופלים. ביטוח לאומי מבדיל בין שני מושגים:

1. השלב הראשון: אחוז נכות רפואית

הוועדה בודקת את הליקויים הגופניים שלכם (סוכרת, בעיות לב, אורתופדיה, בעיות נפשיות וכו'). כדי לעבור לשלב הבא, אתם חייבים לצבור:

• 60% נכות רפואית משוקללת לפחות.

• או: 40% נכות רפואית, בתנאי שאחד הליקויים הוא בשיעור של 25% לפחות.

חשוב לדעת: אחוזי נכות רפואית לבדם לא מזכים בכסף! הם רק המפתח לפתוח את הדלת לשלב הבא.

2. השלב הקובע: דרגת אי-כושר

זהו השלב החשוב ביותר. כאן הפקידים ועובדי השיקום בודקים: עד כמה המחלה פגעה ביכולת שלכם לעבוד ולהתפרנס? רק מי שנקבעה לו דרגת אי-כושר בשיעור של 60%, 65%, 74% או 100% – יקבל קצבה חודשית לחשבון הבנק.

שלבים מרכזיים בתהליך הגשת התביעה

כדי למקסם את הסיכויים, יש לפעול בצורה מסודרת ומדויקת:

1. בניית התיק הרפואי: לא מספיק להביא "ערימה של מסמכים". יש למקד את התיק בבעיות שמקנות אחוזי נכות גבוהים לפי "ספר הליקויים" של ביטוח לאומי.

2. הגשת הטופס (בל/7801): מילוי מדויק של טופס התביעה, כולל פירוט כל הרופאים המטפלים והמגבלות התפקודיות.

3. התייצבות בפני ועדה רפואית: זהו רגע האמת. אתם תוזמנו לבדיקה מול רופא אחד או יותר. הוועדה היא קצרה, מלחיצה, וכל מילה שתאמרו תירשם בפרוטוקול.

הטיפים של עו"ד שרון גליק לצליחת הוועדה הרפואית

• אל תהיו "גיבורים": הוועדה היא לא המקום להגיד "יהיה בסדר". זה המקום לתאר את הקשיים, הכאבים והמגבלות הכי קטנות ביום-יום (קושי להתלבש, קושי לעמוד ממושכות, קושי להתרכז).

• התמקדו בתפקוד ולא רק באבחנה: לרופא פחות משנה שקוראים למחלה "פריצת דיסק". יותר משנה לו שאתם "לא מסוגלים לשבת יותר מ-10 דקות ברצף".

• הגיעו עם ייצוג: החוק מתיר לכם להכניס עורך דין לחדר הוועדה. עורך דין מנוסה יודע לעצור את הרופא אם הבדיקה לא הוגנת, לוודא שכל התלונות נרשמות בפרוטוקול ולדבר בשפה המשפטית-רפואית הנכונה.

נדחתה התביעה? זה לא סוף פסוק

קיבלתם מכתב דחייה? נקבעו אחוזי נכות נמוכים מדי? אל תתייאשו. אחוז גבוה מהערעורים מתקבלים. ניתן להגיש ערר לוועדה רפואית לעררים, ובמקרים מסוימים בהם הוועדה טעתה בשאלה משפטית, ניתן אף להגיש תביעה נגד ביטוח לאומי בבית הדין לעבודה. בנוסף, אם כבר נדחתה תביעתכם בעבר, אנו ממליצים לקרוא את המדריך שלנו על ערעור לבית הדין לעבודה.

ליווי משפטי שעושה את ההבדל

ההליך מול ביטוח לאומי הוא מתיש, ולעיתים נראה שהמערכת בנויה כדי לגרום לכם לוותר. אנחנו כאן כדי לוודא שזה לא יקרה. במשרד שרון גליק ושות' בעפולה, אנו מציעים ליווי מקיף:

• איסוף ומיון החומר הרפואי ובניית אסטרטגיית תביעה.

• הפניה לחוות דעת של רופאים מומחים במידת הצורך.

• ייצוג פיזי בוועדות הרפואיות: אנחנו נהיה שם איתכם בחדר, נדבר בשמכם ונוודא שזכויותיכם נשמרות.

מגיע לכם לחיות בכבוד. אל תתמודדו לבד מול המערכת. צרו קשר עוד היום עם משרדנו לבדיקת זכאותכם לקצבת נכות.

לחצו כאן ליצירת קשר או חייגו אלינו לשיחת ייעוץ.